В комитет правопорядка
и безопасности
Ленинградской области
191311, Санкт-Петербург,
Суворовский пр., д. 67
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату денежного вознаграждения за добровольную сдачу
оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
4. Адрес места проживания (регистрации) с указанием почтового индекса
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Телефон ________________________________________________________________
6. Паспорт ________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
7. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Прошу выплатить мне денежное вознаграждение за добровольно сданное
оружие, боеприпасы, взрывчатые вещества и взрывные устройства
(перечислить)_____________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________.
Причитающееся мне денежное вознаграждение прошу перечислить на
расчетный счет ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать отделение Сбербанка, номер и расчетный счет сберкнижки)
Выражаю согласие на обработку своих персональных данных (как с
использованием средств автоматизации, так и без использования таких
средств) в целях предоставления вознаграждения и с целью статистических
исследований в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных".
"___" __________________ 20__ года ________________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Приложения:
1. Копия паспорта.
2. Копия постановления об отказе в возбуждении в отношении гражданина
уголовного дела в связи с добровольной сдачей им оружия, боеприпасов,
взрывчатых веществ и взрывных устройств.
3. Квитанция на принятое оружие, боеприпасы, взрывчатые вещества
и взрывные устройства.
"___" _________________ 20__ года _________________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)